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輔具借用申請表
使用者姓名
必填
身分證字號
必填
性別
必填
先生
小姐
出生年月日
必填
聯絡人姓名
必填
連絡電話
必填
經濟別
必填
低收入戶
中低收入戶
生活補助/津貼
一般戶
特殊情況
必填
無
癌末患者
短期需求者(一週內)
使用者地址
請選擇
選擇縣市
請選擇
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輔具領取方式
必填
二手輔具資源站
桃園市八德區崁頂路360號
北區輔具資源中心
桃園市八德區介壽路二段901巷49弄91號
南區輔具資源中心
桃園市龍潭區中豐路298號2樓
其他據點
其他(請參照本站據點服務時間)
據點『楊梅區』- 金龍市民活動中心 (楊梅區金龍里中興路236-1號)
據點『平鎮區』- 高連市民活動中心 (平鎮區高雙路80號)
據點『中壢區』- 永福市民活動中心 (中壢區南園二路90號)
據點『復興區』- 澤仁里辦公處 (復興區中正路168-1號)
據點『桃園區』- 龍岡市民活動中心-土地公廟 (桃園區國豐二街6號)
據點『桃園區』- 大檜溪市民活動中心-(大檜溪公園旁) (桃園區興一街65巷50號B1)
據點『中壢區』- 龍江市民活動中心 (中壢區龍江路99號)
巡迴點『楊梅區』- 脊髓損傷潛能發展中心 (楊梅區快速路5段701號)
巡迴點『新屋區』- 署立桃園醫院新屋分院 (新屋區新福二路6號)
巡迴點『中壢區』- 中山里辦公處 (中壢區榮民路396號)
巡迴點『中壢區』- 精忠國宅活動中心 (中壢區莊敬里精忠二街42號)
巡迴點『龍潭區』- 龍元宮 (龍潭區龍潭里東龍路246號)
巡迴點『龜山區』- 陸光市民活動中心 (龜山區陸光路79號)
巡迴點『大溪區』- 僑愛市民活動中心 (大溪區僑愛一街1號)
巡迴點『蘆竹區』- 營盤市民活動中心 (蘆竹區中山路108巷21號)
巡迴點『大園區』- 溪海市民活動中心 (大園區聖德北路22巷76弄1號對面)
便利站『新屋區』- 石磊市民活動中心 (新屋區石磊里三民路二段276號)
便利站『龍潭區』- 九龍市民活動中心 (龍潭區五福街330號)
便利站『觀音區』- 廣福市民活動中心 (觀音區福山路二段403巷6號)
借用輔具類型(可複選)
必填
行走輔具
輪椅類
氣墊床
照顧床
洗澡椅
便盆椅
氧氣製造機
抽痰機
化痰機
氧氣鋼瓶
其他輔具
特製輔具
特製輔具_擺位椅
特製輔具_站立架
特製輔具_特製輪椅
特製輔具_推車
助步車
單手拐
四腳拐
腋下拐L(178~198)
ㄇ型助行器
腋下拐S(137~157)
腋下拐M(157~178)
R型助行器
助行器附輪
兒童助行器
備註
借用輔具須開立診斷證明書且載明輔具名稱。( 請傳真至:03-3683464 )
拐杖、助行器、便盆椅、沐浴椅免附診斷證明
85 歲 ( 含 ) 以上除『電動輪椅』及『電動代步車』,其他各類輔具借用皆無須檢附診斷證明書。
本站針對經濟弱勢、未符合輔具補助資格、有短期輔具需求等對象,於資源不重疊之原則下,媒合對象優先借用。
借用須知
必填
桃園市二手輔具資源站提供(以下簡稱本站)之輔具來源係由民眾捐贈,所有捐贈輔具皆經本站清潔保養及維修檢測程序,借用時請先測試操作無誤。
本站輔具借用期為3個月,若需續借請向本站聯繫申請續借。
如借用輔具無需使用,基於輔具可再次提供有需要民眾使用,請聯繫本站或自行運回本站。
驗證碼
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